ALTERACIONES DE LA MARCHA EN EL ANCIANO

Los trastornos de la marcha son un problema frecuente en las personas mayores. Son causa de limitación de actividades al perder la deambulación independiente, aumentan la morbilidad, y son un factor que contribuye al ingreso en residencias de ancianos. La preservación de la marcha es uno de los requisitos más importantes para una ancianidad satisfactoria.

Al considerar los cambios del equilibrio y de la marcha que ocurren en las personas mayores, debe diferenciarse entre los cambios propios de la edad y los cambios que aparecen en relación con enfermedades asociadas con la edad avanzada. No está claro a partir de que situación deja una marcha de ser normal para la edad del paciente y se trata de un cuadro patológico. Una definición funcional de estos trastornos hace referencia a la marcha que es lenta, inestable o comprometida biomecánicamente tanto como para ser ineficaz para que la persona pueda desplazarse con normalidad.

Los trastornos de la marcha pueden ser clasificados de acuerdo con la etiología, las características clínicas de la alteración de la marcha, la localización de la lesión o de las lesiones responsables, o el sistema que se encuentra alterado (musculoesquelético, nervioso).

Epidemiología

El 15% de los mayores de 60 años presentan alteración de la marcha, el 28 % entre los 75-84 años, y el 44 % entre los 85 y más años .

Las alteraciones del equilibrio también son frecuentes entre la población anciana, causando riesgo de caídas y lesiones relacionadas con las caídas. Cada año se caen el 20-30 % de los ancianos que viven independientemente . En el 25 % de los casos se produce una lesión importante y en el 5 % una fractura. Los trastornos de la marcha contribuyen considerablemente al riesgo de caídas y a las lesiones relacionadas con las caídas. La lesión accidental es la sexta causa de muerte en personas mayores de 65 años, siendo las caídas la principal causa de lesión en este grupo de edad . Muchas personas mayores limitan voluntariamente su actividad debido a su preocupación sobre su capacidad motora y el miedo a caerse . Debido a esto, para muchas personas mayores que viven solas, el trastorno de la marcha es un factor que determina la decisión de ingresar en una residencia. Frecuentemente la pérdida de la capacidad ambulatoria es el inicio de un progresivo deterioro del estado de salud y funcional.

Factores anatómicos y fisiológicos de la marcha normal

El hombre necesita alcanzar una postura de bipedestación estable antes de iniciar la marcha. En la posición erecta, la estabilidad mecánica se basa en el soporte musculoesquelético que se mantiene por un equilibrio dinámico en el que se encuentran implicados diversos reflejos posturales. Estas respuestas posturales son generadas por la integración de los estímulos aferentes visuales, vestibulares y propioceptivos en el contexto de decisiones voluntarias y continuos ajustes inconscientes del sujeto. Las respuestas posturales consisten en contracciones sinérgicas y coordinadas de los músculos del tronco y de las extremidades, corrigiendo y controlando el balanceo corporal, y manteniendo la postura vertical del cuerpo . Una vez que el cuerpo se encuentra erecto y estable, puede empezar la locomoción.

La marcha tiene dos componentes principales: equilibrio y locomoción. El equilibrio es la capacidad de adoptar la posición vertical y de mantener la estabilidad. La locomoción es la capacidad para iniciar y mantener un paso rítmico. Estos componentes de la marcha son diferentes pero están interrelacionados.

Efectos de la edad en la marcha

Los cambios atribuibles a la edad modifican las características de la marcha. Sin embargo, la edad avanzada no debe acompañarse inevitablemente de alteración de la marcha. La reserva funcional suele ser suficiente como para que no se produzcan alteraciones del equilibrio y de la marcha. En la edad avanzada pueden asociarse diferentes factores que contribuyen a incrementar los cambios atribuibles a la edad o a que aparezca un trastorno de la marcha con determinadas características. Algunos ancianos mantienen una marcha normal en la novena década de la vida . Aunque los cambios de la marcha relacionados con la edad, tales como la reducción de la velocidad y el acortamiento del paso, son más aparentes a partir de los 80 años, la mayoría de los trastornos al caminar se relacionan con una enfermedad subyacente y suelen hacerse más patentes cuando ésta progresa . En los ancianos que se produce un deterioro de la marcha más acusado, que los cambios atribuibles sólo a la edad, los pasos se hacen mas cortos y la fase estática de la marcha aumenta, causando una importante disminución de la velocidad de la marcha, sobre todo en aquellos que se caen.

Diferentes estudios han señalado que en relación con la edad avanzada aparece pérdida de fuerza en los miembros inferiores , deterioro de la sensibilidad vibratoria y de la visión, especialmente de la periférica . Los cambios musculoesqueléticos que ocurren con la edad y el declinar del estado cardiovascular también deben ser tenidos en cuenta .

El balanceo anteroposterior del tronco se encuentra aumentado en los ancianos, especialmente en aquellos que se caen (correlación entre el balanceo postural y el riesgo de caerse). El deterioro de los reflejos posturales es un importante factor en la alteración de la marcha y de la postura en la vejez .

En un estudio realizado con el objetivo de identificar la prevalencia de signos neurológicos en personas "normales" mayores de 75 años, se distinguieron dos tipos de alteración: el componente atáxico y el componente extrapiramidal . El componente atáxico consistía en aumento de la base de sustentación, incapacidad para realizar la marcha en "tándem" e inestabilidad troncal. El componente extrapiramidal se manifestó por disminución del braceo, flexión postural y bradicinesia. La valoración de estos síndromes apoya la existencia de diferentes tipos de trastornos de la marcha en el anciano. Se ha considerado que la marcha lenta representa degeneración de ganglios basales y disfunción extrapiramidal. Los signos asociados con la marcha lenta han sido descritos como componentes de síndromes extrapiramidales. Esto apoya el origen extrapiramidal de la marcha lenta, que puede representar un parkinsonismo en fase precoz. La marcha atáxica se ha considerado debida a una degeneración cerebelosa de la línea media.

Las causas que conducen a una menor eficiencia del control del equilibrio en el anciano no están claras. Lo más habitual es que la inestabilidad sea multifactorial. Uno de estos factores puede ser el sistema musculoesquelético, que se hace menos rápido en su respuesta a las instrucciones musculares para limitar el balanceo corporal. La disminución de la fuerza es otra variable. Por otro lado, la planificación motora es menos exacta. Esto puede ser debido a ligeros errores en la exactitud de la información proporcionada por propioceptores, órganos vestibulares u ojos. Finalmente, pueden existir errores en la valoración central de la información sensorial, o del cálculo de las respuestas motoras apropiadas. No obstante, aunque el deterioro del equilibrio puede estar directamente relacionado con la edad, la falta de equilibrio clínicamente significativa suele ser una consecuencia de trastornos neurosensoriales añadidos .

Clínica

Una detallada historia sobre el trastorno de la marcha y su evolución proporciona importantes datos para conseguir un diagnóstico. No obstante, debe tenerse en cuenta que los trastornos de la marcha suelen ser heterogéneos y en ocasiones multifactoriales. Por esas razones, una alteración de la marcha caracterizada por tropiezos y caídas puede deberse a un trastorno piramidal, extrapiramidal, cerebeloso o neuromuscular. Otro aspecto a considerar es que los pacientes con alteraciones de la marcha suelen referir, además de la dificultad para caminar, caídas o miedo a caerse, pocos otros síntomas.

La pérdida de fuerza en los miembros inferiores puede manifestarse de diferentes formas. Sensaciones de pesadez, rigidez o de falta de la respuesta motora deseada pueden ser los síntomas iniciales de una lesión piramidal, paraparesia espástica o de una hemiparesia. La tendencia a los tropiezos puede ser tanto la consecuencia de una lesión piramidal por la tendencia a pie equinovaro espástico como de una lesión de nervio periférico que cause un pie caído debido a la debilidad en la flexión dorsal del tobillo. La asociación de dolor lumbar, irradiado o no hacia los miembros inferiores, sugiere el origen periférico del trastorno de la marcha. Si los síntomas son bilaterales y tienen un predominio distal, debe considerarse la posibilidad de una neuropatía periférica. La debilidad para ciertos movimientos puede manifestarse en especial dificultad para determinadas acciones. La dificultad para subir escaleras o para levantarse desde la posición sedente sugiere una debilidad muscular proximal, y más específicamente una miopatía.

La marcha lenta y la rigidez de extremidades son manifestaciones de enfermedad extrapiramidal. La lentitud de movimientos puede acompañarse de dificultad para iniciar la marcha, escasa elevación de los pies o arrastre de los mismos por el suelo, y "congelación" en relación con obstáculos o distracciones. Este tipo de marcha es la que frecuentemente se observa en la enfermedad de Parkinson. Otras enfermedades extrapiramidales, enfermedad cerebrovascular difusa e hidrocefalia también pueden presentar un trastorno de la marcha de características similares.

La inestabilidad y la tendencia a caerse son las principales características de los síndromes atáxicos causados por afectación cerebelosa de línea media (vermis), o por alteración de la sensibilidad propioceptiva. El paciente con una marcha atáxica cerebelosa tiene aumento de la base de sustentación, incapacidad para caminar en línea recta o tambaleo en los giros. Una ataxia sensorial puede manifestarse inicialmente por inestabilidad al caminar en la oscuridad, cuando no es posible la compensación visual de la pérdida de la sensibilidad propioceptiva. Los pacientes con alteraciones de la sensibilidad propioceptiva presentan sensaciones anormales en los pies que en ocasiones refieren como la impresión de estar caminando sobre una superficie esponjosa o algodonosa. Los síndromes atáxicos que se manifiestan con inestabilidad frecuentemente se acompañan de caídas.

En ocasiones, la distribución de síntomas sensitivos acompañantes puede proporcionar información útil para localizar la lesión responsable del trastorno de la marcha. Los pacientes con espondiloartrosis pueden presentar síntomas radiculares en forma de dolor y parestesias, junto con las manifestaciones clínicas de mielopatía. Las parestesias distales y simétricas, generalmente predominando en los miembros inferiores, sugieren una neuropatía periférica.

Es relativamente frecuente que personas mayores que presentan dificultad para caminar refieran tener dolor en los miembros inferiores. En estos casos es importante determinar si el dolor y la debilidad comparten la misma causa, o si el dolor es de origen musculoesquelético. El dolor articular debido a artrosis, que es frecuente en las personas mayores, suele aparecer también en reposo y empeora con el movimiento. La existencia de dolor suele modificar el patrón normal de marcha evitando la carga completa sobre la extremidad dolorida o limitando la amplitud del movimiento (marcha antiágica).

Lesiones medulares, lesiones intracraneales de línea media, lesiones frontales e hidrocefalia pueden causar, además de trastorno de la marcha, incontinencia esfinteriana. Además, las lesiones intracraneales, también pueden ser causa de alteraciones mentales.

El examen de la postura y de la marcha incluye la observación del paciente de pie y caminando, la respuesta a una serie de maniobras, y la valoración específica de los sistemas muscular, sensorial y articular. En la tabla 1 se resumen los diferentes aspectos del examen de la postura y de la marcha. Es necesaria también una exploración cuidadosa de la visión que incluya la agudeza visual y la campimetría por confrontación. Además, debe efectuarse una valoración física general completa, con especial atención a la tensión arterial y a la función cardíaca.

El equilibrio se valora en bipedestación estática con base espontánea y con los pies juntos. Los reflejos posturales se evalúan mediante la maniobra del empujón. El explorador se coloca detrás del paciente y, después de advertirle de la maniobra que se va a realizar, tira bruscamente de los hombros hacia atrás (el paciente es empujado hacia el explorador). Se considera estable al paciente si permanece de pie sin ayuda e inestable si se hubiera caído de no habérsela proporcionado. En la marcha deben tenerse en cuenta la forma de inicio, la longitud del paso, la separación pie-suelo y el balanceo de miembros superiores.

La valoración de los movimientos del tronco incluye la capacidad de sentarse en una silla, de levantarse de una silla manteniendo los brazos cruzados y de darse la vuelta estando tumbado en una camilla.

Tabla 1

Examen de la postura y de la marcha

Postura Postura de la cabeza, de las extremidades y del tronco Bipedestación con base espontánea Bipedestación con los pies juntos Marcha Inicio Longitud del paso Separación pie-suelo Balanceo de miembros superiores Marcha en "tandem" Maniobras especiales Maniobra de Romberg Maniobra del empujón Levantarse de una silla Examen articular, motor y sensitivo (decúbito) Movilización articular pasiva Masa muscular Tono Fuerza Movimientos del tronco (darse la vuelta) Reflejos profundos Maniobra talón-rodilla

La aplicación de la escala de Tinetti permite una valoración del equilibrio y de la marcha. En los pacientes con alteración de la marcha, la prueba "Up & Go" cronometrada proporciona información sobre el equilibrio, la marcha y la capacidad funcional. Se registra el tiempo transcurrido desde que el paciente se levanta de una silla provista de apoyabrazos (de una altura aproximada de 46 cm), camina una distancia de 3 metros, se da la vuelta, vuelve caminando y se sienta nuevamente .

Etiología

Las alteraciones de la marcha pueden ser debidas a múltiples causas, como consecuencia de los diversos sistemas anatómicos implicados en la deambulación. En un estudio de 35 pacientes mayores de 65 años con alteración de la marcha, efectuado en un hospital general, la mayoría consideraban el dolor como la causa mas frecuente de su dificultad para caminar. Otras causas señaladas fueron falta de equilibrio, rigidez, mareo, acorchamiento y debilidad. En este estudio se encontró que la artrosis fue el diagnóstico primario en el 35% de los pacientes. No obstante, el 75% de los pacientes tenían mas de un diagnóstico que contribuía a la alteración de la marcha.

Las enfermedades cerebrales focales, miopatías severas, enfermedades cerebelosas y neuropatías periféricas producen cambios de la marcha que suelen ser característicos y que habitualmente permiten un diagnóstico clínico fácil. Por el contrario, las alteraciones de la marcha debidas a enfermedades cerebrales bilaterales suelen ser de difícil diagnóstico. Frecuentemente, los cambios compensatorios predominan y enmascaran las características de la alteración simétrica y leve de la marcha. La dificultad diagnóstica también es debida al hecho de que muchas enfermedades degenerativas lesionan las mismas áreas del cerebro, tronco cerebral y cerebelo, y áreas que no son afectadas directamente pueden serlo indirectamente a través de interacciones fisiológicas.

En la tabla 2 se señalan las causas neurológicas de alteración de la marcha.

Tabla 2

Causas neurológicas de alteración de la marcha en el anciano (%)

Diagnóstico	Sudarsky	Fuh
Mielopatía	16	24
Parkinsonismo	10	12
Hidrocefalia	4
Infartos cerebrales múltiples	16	28
Degeneración cerebelosa	8	8
Alteraciones sensoriales	18	4
Encefalopatía tóxica o metabólica	6	2
Otras	8	14
Desconocida	14	6

Aunque muchas alteraciones de la marcha en este grupo de edad son debidas a problemas musculoesqueléticos, frecuentemente la causa del trastorno es neurológica. En pacientes mayores de 65 años con alteración de la marcha a los que les ha sido efectuado un estudio neurológico se ha encontrado una causa responsable en la mayor parte de los casos . Estos han sido pacientes con parkinsonismo idiopático, mielopatía cervical espondiloartrósica, infartos cerebrales múltiples, alteraciones de la sensibilidad propioceptiva o con otras enfermedades identificables. Sin embargo, en el 10-20 % de los pacientes no se ha encontrado una causa. En estos casos se evidencian alteraciones de la marcha que no pueden ser explicados por los signos acompañantes. Estos casos se han denominado marcha senil esencial, marcha senil idiopática, trastorno frontal de la marcha o marcha apráxica. Anteriormente ya se habían utilizado otros términos para hacer referencia a alteraciones de la marcha similares, tales como ataxia frontal, marcha a pequeños pasos (marche à petit pas), marcha senil, parkinsonismo de la mitad inferior del cuerpo y parkinsonismo arteriosclerótico. Estos cuadros clínicos se han agrupado denominándolos alteraciones de nivel superior de la marcha , clasificándolos en alteraciones de la marcha de nivel inferior, medio y superior. Las alteraciones de la sensibilidad propioceptiva, de la percepción visual y laberíntica, o la disfunción del sistema musculoesquelético, causan alteraciones posturales y de la marcha de nivel inferior. Los pacientes con trastornos de éste tipo, suelen poder compensarlos y mantener una deambulación independiente si el sistema nervioso central (SNC) se encuentra intacto. Las alteraciones de nivel medio de la marcha incluyen la marcha espástica, atáxica, distónica y coreica. La disfunción sensitivomotora de nivel medio causa distorsión de las sinergias posturales y locomotoras. El SNC selecciona las respuestas posturales y locomotoras adecuadas, pero su ejecución es defectuosa. No hay dificultad para iniciar la marcha, pero el paso es anormal. El parkinsonismo en fase inicial también cae dentro de esta categoría, si bien en las fases avanzadas se añaden alteraciones del equilibrio e inicio de la marcha, que son características de las disfunciones de nivel superior. Se ha propuesto una clasificación de las alteraciones de nivel superior de la marcha entendiendo como tales las que no pueden ser explicadas por síndromes musculoesqueléticos, neuromusculares, vestibulares, piramidales, cerebelosos o extrapiramidales. Dentro de este grupo se incluyen trastornos conocidos como marcha cautelosa o precavida , desequilibrio subcortical, desequilibrio frontal, insuficiencia aislada del inicio de la marcha y trastorno de la marcha frontal.

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